熱傷と褥瘡

■　熱傷

やけど（熱傷）は熱湯、火焔、蒸気などの熱による皮膚損傷のことであり、その損傷の程度は触れた物の温度と接触時間によって決まります。70℃の場合では1秒触れただけでも熱傷になります。

＜分類＞

原因物質による分類

①通常熱傷：火焔、蒸気などによる熱傷

②化学熱傷：強酸、強アルカリなどの化学薬品に接触することで起こった熱傷。一般的には強アルカリによる熱傷の方が重症になりやすい。フッ化水素による熱傷には特に注意が必要です。

③電気熱傷：電流による組織損傷であり、皮膚表面だけでなく、筋肉や内臓にも損傷がおよぶことがある。雷撃傷など。

④放射線熱傷：高線量の放射線暴露によっておこる。日焼けも紫外線による熱傷である。

⑤低温熱傷：42℃を超えると組織損傷が発生する。45℃程度の温度に長時間接触することで熱傷を引き起こす。ほかの熱傷と異なり、長時間かかえて組織障害が進むので、深くなりやすい特徴です。

⑥ 温熱性紅斑（ひだこ）：温風などに長時間さらされておこる皮膚表面の血流障害です。当初は、発赤がありますが、時間とともに網目状の色素沈着となります。色素沈着が消失するには数か月間かかります。

組織損傷の程度による分類

傷は組織損傷の深さによりI度～III度に分類されます。ただし、やけどした直後はその深さの判断ができないことがあります。特にSDBとDDBの区別には受傷後1～2週間を要します。そこで、受傷面を針で刺して痛さを感じるかどうかを判断したり（Pin prick test）、毛を抜いて（抜毛法）みたりしてやけどの深さを判断したりします。

■熱傷面積

ヒトの体表面積は、1.5～2.0ｃｍ２程度ですが、部位別の面積としては、9の法則
が汎用されます。これは、頭：９％、上肢：９％、下肢：１８％と９％を一つの
単位として病変の部位面積を概算する方法です。

＜重症度＞

熱傷の重症度として、Burn Indexが汎用されています。そのIndexをもとに熱傷の重症度を判定し、外来治療、入院治療、ICU管理の適応などが判断されます。それらの判断の一助としてArtzの基準があります。つまり、クリニックなどで治療が可能な熱傷はこのArtz基準の軽症の範囲になります。この基準に従うと下肢全体にII度熱傷を負った場合には入院の適応となります。

＜治療＞

(ア)Cooling：面積にもよりますが、小範囲のやけどの場合にはまず流水で15分～30分は冷却してください。水疱を作っても水疱は破らずにタオルなどで保護し、その上から保冷剤などで冷やしながら病院を受診します。水疱は生体膜（保護膜）として有用ですので、仮に破れたとしてもそのままにして受診してください。
(イ)局所療法（外用療法）：やけどの治療の基本は外用療法ですが、深さや受傷時期によって外用剤を変更する必要があります。間違った外用剤を使うことで治
るまでの期間が長引いたり、感染症を引き起こすことがありますので注意してください。
(ウ)手術：II度熱傷のDDB以上では手術が必要になりますが、顔面や手・足以外では基本的には受傷後2週間目が手術時期です。最初の2週間は外用療法が主体になります。
(エ)後療法：熱傷は皮膚が再生しても当初は赤みが残ったり、痒みが残ったりします。また、赤み→炎症後の色素沈着を残して治癒します。さらに、DDB以上の熱傷では皮膚が引きつる、いわゆる熱傷瘢痕を残します。色素沈着や瘢痕をできるだけ少なくするためには後療法が重要です。

①皮膚が再生したころには痒みが残りますので、痒み予防で抗アレルギー剤の内服や保湿剤の外用を行います。
②色素沈着の予防にはビタミンCの内服が効果的なこともあります。
③瘢痕予防には保湿と圧迫が有効です。特に狭い範囲の場合には術後の圧迫療法が傷の盛り上がり防止には有効な方法です。圧迫するための装具としてシリコンプレート（シカケア）を勧めています。


④瘢痕予防のための内服薬としては唯一、トラニラストの有効性が証明されています。

■　褥瘡（pressure sore, pressure ulcer, decabitus）

＜病態と診断＞

身体に加わった外力によって骨と皮膚表層の間にある軟部組織の血流低下が持続し、組織が変性を起こしたのが褥瘡である。仰臥位時に体重がかかりやすい仙骨部・踵部、側臥位時の大転子部・腸骨稜部を好発部位とする。病因としては、マットやシーツなどの外的要因と栄養状態などの内的要因があるが、多くは寝たきりの患者に起こる場合である。以前は、病院内発生が大部分であったが、最近の在宅ケアの増加に伴い、在宅発生の褥瘡が増えてきている。
視診にて容易に診断可能であるが、創部の深達度やポケットの有無については、ある程度の経験が必要である。

①（急性期）：創の保護と湿潤環境を維持するwound bed preparationが治療の基本である。ドレッシング材が有用である。

②（慢性期）
1．浅い褥瘡：急性期の治療に準じる。
2．深い褥瘡：黒色期・黄色期の治療前半と赤色期・白色期の治療後半にわけて治療方法を変えていく必要がある。
a.前半（黒色期・黄色期）
TIMEコンセプトによるwound be preparationを心掛ける。
T（tissuer:壊死物質の管理）、I（infection or inflammation:感染・炎症の管理）、M（moisture：滲出液の管理）、E（edge：創辺縁の管理）である。つまり、不要な壊死物質を取り除き、滲出液を管理して、感染コントロールを行う時期である。この時期には、外用剤や被覆剤を用いるだけではなく、外科的なデブリドメンも考慮する必要がある。特に創辺縁にポケットを形成した褥瘡に対しては、積極的な外科的治療を必要とする。
処方例：壊死物質の除去には、リフラップ軟膏やブロメライン軟膏を、感染コントロールにはゲーベンクリームやユーパスタ軟膏を用いる。滲出液コントロールにはカデックス軟膏、ユーパスタ軟膏などを用いる。
b.後半（赤色期・白色期）
wound bed preparationが治療コンセプトである。すなわち、感染・浸出液のコントロールと保湿が必要な時期である。浸出液には上皮化促進因子が多く含まれており、創閉鎖には有効に働くことが多いが、過度になると創面の浮腫や感染を引き起こして創傷治癒の妨げとなるため、適度の滲出液を含んだ湿潤環境を整えることが肝要である。白色期の治療は、急性期や慢性期の浅い褥瘡に準じる。
処方例：滲出液が少ないときにはフィブラストスプレー、プロスタンディン軟膏。やや多いときには亜鉛華軟膏、アクトシン軟膏が有効である。

③（感染コントロール）
褥瘡は、大部分が開放創であり、感染症を合併することが多い。潰瘍面および周囲の皮膚所見を観察し、発赤、腫脹、熱感、疼痛などの症状を認めた場合には、血液検査や細菌培養を行い、積極的に感染症を疑う必要がある。感染症を疑った場合には、予想される起因菌に対する抗菌薬を選択しなければならない。起因菌を予想するには、創部の臭いや膿汁の性状を
観察することが大切である。また、長期の抗菌薬投与は、耐性菌の出現を招くので感染兆候が消退したら、可能な限り早期に抗菌薬投与は中止すべきである。
褥瘡は、皮膚だけの病気ではなく全身状態の悪化によって発生する場合が多い。そのために、治療には、栄養状態を含めた全身状態の改善が必要である。2～3時間の臥床でも、褥瘡はできてしまう。栄養状態や合併症などを考慮して、褥瘡のリスク判定を行い、高リスク患者に関しては体圧分散マットレスの使用などにより褥瘡予防を行うことが大切である。

＜治療方針＞

最も大切なことは褥瘡予防である。全身状態や栄養状態を考慮し、褥瘡発生のリスクを評価する。体重負荷部に不要な圧迫やずれなどの外力が加わらないように注意して、保清に心がけることが大切である。不幸にして褥瘡が発生した場合には、急性期の褥瘡であるのか、慢性期の褥瘡であるのかを判断し、褥瘡の深さ（組織深達度）を評価して、創状態にあった治療を選択する必要がある。