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アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎とは：慢性的に経過する皮膚の炎症で、強いかゆみを伴います。以前は、アレルギー性の皮膚の炎症として考えられていましたが、最近では本来皮膚が持っているバリアー機能の破綻が大きく関与していることが分かってきました。

＜アトピー性皮膚炎の定義＞

「アトピー性皮膚炎は、増悪・寛解を繰り返す、そう痒のある湿疹を主病変とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されます。
（※アトピー素因：1）家族歴・既往歴（気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー性皮膚炎のうちのいずれ、あるいは複数の疾患）、または2）IgE抗体を賛成し易い素因）

＜アトピー性皮膚炎の診断基準＞

（1）皮疹は湿疹病変
・急性病変：紅斑、浸潤性紅斑、丘疹、漿液性丘疹、鱗屑、痂皮
・慢性病変：浸潤性紅斑・苔癬化病変、痒疹、鱗屑、痂皮
（2）分布
・左右対側性　好発部位：前額、眼囲、口囲・口唇、耳介周囲、頸部、四肢関節部、体幹
・参考となる年齢による特徴
乳児期：頭、顔にはじまりしばしば体幹、四肢に下降。
幼小児期：頸部、四肢屈曲部の病変。
思春期・成人期：上半身（顔、頸、胸、背）に皮疹が強い傾向。
（3）慢性・反復性経過（しばしば新旧の皮疹が混在する）：乳児では2ヵ月以上、その他では6ヵ月以上を慢性とする。上記1、2、および3の項目を満たすものを、症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する。
そのほかは急性あるいは慢性の湿疹とし、年齢や経過を参考にして診断する。

したがって、乳児の湿疹病変を一度見て、アトピー性皮膚炎の診断はできません。

乳児（脂漏性）湿疹

病因：基本的には病因不明ですが、本来持っている体質（家族歴）と生活環境（抗原刺激）が関係して発症すると考えられています。
最近では、皮膚の表面である角質がうまく作れないために、バリアー機能が低下していることが大きな病因であり、特定の遺伝子が関与している（フィラグリン遺伝子など）ことも分かってきています。
臨床：アトピー性皮膚炎の皮疹は、患者さん個人によって異なりますが、基本的には湿疹の繰り返しになります。したがって、皮疹の重症度も湿疹の程度によります。

＜それぞれの皮疹の重症度＞

重症：高度の腫脹／浮腫／浸潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、びらん、多数の掻破痕、痒疹結節などを主体とする。
中等症：中等度までの紅斑、鱗屑、少数の丘疹、掻破痕などを主体とする。
軽症：乾燥および軽度の紅斑、鱗屑などを主体とする。
軽微：炎症症状に乏しく乾燥症状主体

日本皮膚科学会「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン」より

重症のアトピー性皮膚炎：全身に紅斑、丘疹、掻破痕、色素沈着および皮膚の浮腫あり

治療：アトピー性皮膚炎の治療に最も大切なことは治療の継続です。
症状が軽快したら治療を中断するのではなく、症状に応じた治療法を選択して、治療を続けることが大切です。
アトピー性皮膚炎は小児に多い病気です。
これは、大人になるにつれて自然に治っていく患者さんが多いということを表しています。
しかしながら、小児期に適切な治療を行わないままに放置すると成人になってもアトピー性皮膚炎が治らないことになってしまいます。
大切なことは、小児期にアトピー性皮膚炎を治すことであり、そのためには小児期に適切な治療を継続して行うことです。
また、最近は成人～老人のアトピー性皮膚炎患者が増えています。
その理由は不明ですが、生活環境の変化も一因ではないかと考えられています。

具体的な治療法：アトピー性皮膚炎は遺伝的な素因および内的・外的悪化因子があり、病気そのものを完全に治すことは困難です。
したがって、症状を軽快させて、いい皮膚の状態を保ちながら自然に治るのを待つ、対症療法しかありません。
その治療法の大きな柱は内服療法および外用療法です。
ただし、2018年よりこれに注射（生物学製剤）による治療法が加わりました。

Century;mso-hansi-font-family:Century">新しいアトピー性皮膚炎の治療法：

Century;mso-hansi-font-family:Century">アトピー性皮膚炎の治療法は、2018Century">年のディピクセント発売以降、劇的に変化しました。これまでの、ステロイドを中止とした治療は、皮膚の炎症を抑えることで、痒みを軽減させて症状の抑制を行ってきました。それが、ディピクセント以降では、痒みを最初に抑えて皮膚を掻く行為を止めて皮膚の炎症を抑える治療が開発されました。例えると、従来の治療が下流から水をせき止めていたのに対して、新しい治療は上流から水を流さないようにする治療です。2018Century;mso-hansi-font-family:Century">年のディピクセント以降、2020Century">年にはデゴシチニブ軟膏（コレクチム®）、バリシチニブ（オルミエント®Century">）が発売され、2021年にはウバダシチニブが発売されます。その後も、トラノキヌマブ、ネモリズマブ、アブロシチニブ、ジファミラスト軟膏などが発売されることが予想されます。

Century;mso-hansi-font-family:Century">これらの、薬剤は生物学製剤（BioCentury">）と称されるもので、アトピー性皮膚炎などのアレルギー性疾患の大本になるサイトカインをブロックする薬剤です。特にJAKCentury;mso-hansi-font-family:Century">阻害薬である、バリシチニブやウバダシチニブは、神経伝達経路である、JAK-STATCentury;mso-hansi-font-family:Century">シグナル伝達経路を遮断することで、痒みの神経伝達を止めることができます。従って、アトピー性皮膚炎の痒みそのものを抑制することになります。痒みが止まると、掻くという行為が無くなりますので、皮膚の炎症が止まり、皮膚は正常になっていきます。

1.内服療法

(ア)抗アレルギー剤内服
(イ)副腎皮質ホルモン内服
(ウ)免疫抑制剤内服：アトピー性皮膚炎に保険適応があるのはネオーラルだけです。
(エ）JAK阻害薬：オルミエント®（バリシチニブ）がアトピー性皮膚炎にも適応拡大になりました。重症のアトピー性皮膚炎患者に適応があります。

2.外用療法

(ア)副腎皮質ホルモン（ステロイド）外用

アトピー性皮膚炎の治療に副腎皮質ホルモンの外用療法は欠かせません。以前は、ステロイド忌避の患者さんが多くいました。これは、ステロイドに対する誤った認識による場合が多かったためです。
確かに、強いステロイドが体に塗り続けると皮膚が薄くなる、多毛になる、易刺激感を感じるなどの副作用が出現します。
皮膚の症状に合ったステロイドを選択して、適正な期間使用することが大切です。
ステロイドの吸収性は、部位によって異なります（図）ので、強いステロイドを顔面に塗り続けると比較的短期間にステロイド皮膚症を引き起こすことがしられており、短期間にステロイド以外の塗り薬に変更することが大切です。

Feldman RJ and Maibach HJ: J.Invest. Derm 48,181,1967

(イ)保湿剤外用

最近の研究によれば、アトピー性皮膚炎の患者では適切な角質形成が損なわれていることが分かってきています。その為に、アトピー性皮膚炎患者の皮膚は乾燥しやすいという特徴があります。したがって、乾燥した皮膚に対して保湿剤の外用は不可欠です。

(ウ)免疫抑制剤外用

プロトピック軟膏は、ステロイドとは異なり長期間連続使用しても皮膚の萎縮や多毛などの副作用はありません。アトピー性皮膚炎の治療には欠かせない塗り薬です。特に顔面の湿疹に対してはプロトピック軟膏の外用は不可欠になっています。

プロトピック軟膏（小児用、成人用）

JAK阻害薬

ヤヌスキナーゼという酵素の働きを阻害することで、皮膚の炎症を抑える分子標的薬。初めてのJAK阻害の外用剤です。副腎皮質ホルモン外用剤と違い、皮膚を薄くしたり、血管拡張したりする副作用がないため、顔にも長期間の連用ができます。

タピナロフ（ブイタマー®クリーム）

タピナロフは、細胞質に存在する芳香族炭化水素受容体（AhR）の活性化を介して、炎症性サイトカインの産生を抑制します。アトピー性皮膚炎と尋常性乾癬に適応があり、2024年10月より日本で使用することができるようになりました。ステロイド以外の皮膚外用剤としては、プロトピック、コレクチム、モイゼルトに続く4番目の外用剤となります。

One finger tip unit (UFT)

■モイゼルト軟膏

2022年6月1日より、モイゼルト軟膏を使用することができるようになりました。この薬は、皮膚の炎症を引き起こすサイトカインの産生を抑制するPDE-4阻害薬であるジファミラストを含んでいます。ステロイドとは異なり、皮膚が薄くなったり赤くなったりする副作用がないため、顔にでも長期間塗ることができます。

現在、ステロイド以外のアトピー性皮膚炎の治療薬として、プロトピック軟膏、コレクチム軟膏、モイゼルト軟膏の3種類あ発売されています。これらをうまく使い分けることによってステロイドの副作用を回避できると考えられます。

軟膏を塗る目安としてOne finger Tip unitというものがあります。これは、人差し指の先端から第一関節までの軟膏(0.5g)を手のひら2枚分の面積に塗るという指標です。つまり5ｇのステロイド軟膏であれば、手のひら20枚分の範囲に塗ることができます。

軟膏を塗るときには、指先に付けた軟膏を塗る範囲に数か所、点状におきます。右手の前腕であれば、2ＦＴＵｓ程度になります。

軟膏を延ばすときには、手のひら全体、特に小指側の手のひら（小指球部）を使って、均等になるように延ばします。塗った後には、皮膚は光沢を持ちます。

(エ)プロアクティブ療法

アトピー性皮膚炎の患者の多くは症状が悪化したときにステロイドやプロトピック軟膏を外用することで治療する場合が多い（Reactive療法）ですが、Proactive療法は、皮膚の症状が軽快した後に保湿剤などで治療を継続することでアトピー性皮膚炎の悪化を防ぐ治療法です。
例えば、症状が悪いときには①ステロイド軟膏を2回／日、朝・夕外用します。②症状に合わせて、ステロイド軟膏を１回／日、③2日に1回塗る、③3日に1回塗る、④一週間１回塗るというように減量していき、間に保湿剤を塗っていく方法です。

3.転地療法

アトピー性皮膚炎の患者さんの中には入院するだけで症状が劇的に軽快するヒトがいます。
これは、生活環境の中にダニやハウスダストなどの様々なアレルゲン（アレルギーの原因物質）が存在するために、それらとの接触を断つことでアレルギー反応が軽減するためです。
つまり、住環境などの生活環境にアトピー性皮膚炎の悪化因子がある場合には転地することも治療の一つです。

4.新しいアトピー性皮膚炎の治療

近年、アトピー性皮膚炎の病態解明がすすみ、アトピー性皮膚炎は従来のアレルギー疾患ではなく、皮膚角層の形成異常であることが分かってきました。痒みを引き起こす機序で、IgE抗体を介したアレルギーは、痒みを発生する要因の一部であり、本体は掻破に伴った、炎症の悪循環であることが解明されています。つまり、①皮膚を掻く⇒刺激が皮膚の中にあるランゲルハンス細胞や樹状細胞に伝達され⇒情報がリンパ球の中のヘルパー２細胞（Th2）を刺激⇒Th2細胞がIL-4、13、31などを産生する⇒これらのサイトカインが痒みを引き起こす⇒掻く
従って、アトピー性皮膚炎の痒みを抑えるには、痒み惹起物質であるIL-4、13，31などを抑止する物質が有効です。それらを目的として2018年にディピクセント®が開発されました。
ディピクセント®以降、2020年にはデゴシチニブ軟膏（コレクチム®）、バリシチニブ（オルミエント®）が発売され、2021年にはウバダシチニブ（リンヴォック®）が発売されました。その後も、トラノキヌマブ（アドトラーザ®）、ネモリズマブ（ミチーガ®）、アブロシチニブ（サイバインコ®）、ジファミラスト（モイゼルト®）軟膏などが発売されています（表）。
これらの、薬剤は生物学製剤（Bio）と称されるもので、アトピー性皮膚炎などのアレルギー性疾患の本体になるサイトカインをブロックする薬剤です。特にJAK阻害薬である、バリシチニブやウバダシチニブは、痒みを伝える神経伝達経路である、JAK-STATシグナル伝達経路を遮断することで、痒みの神経伝達を止めることができます。従って、アトピー性皮膚炎の痒みそのものを抑制することになります。痒みが止まると、掻くという行為が無くなりますので、皮膚の炎症が止まり、皮膚は正常になっていきます。

2024年4月現在、アトピー性皮膚炎に対する新しい治療薬は注射4剤、内服3剤が発売されています。さらに、数剤が治験中であり、今後数年以内に発売されると予想されます。それぞれに特徴がありますが、大きく分けるとJAK阻害薬の内服薬とインターロイキン阻害薬の注射製剤です。一般的にはJAK阻害薬の方が、即効性があり、効果も高いとされていますが、副作用も多く、投与前に採血や胸部レントゲン写真などの検査が必要となります。かかる費用については、どの製剤も薬剤料が、月に14万～15万円程度で、大きな差はあ
りません。自己負担額は、年齢や世帯収入によって異なります。水前寺皮フ科では全ての製剤が使用可能です。

予防：アトピー性皮膚炎の発症にはある一定の遺伝子が関与していることが分かってきています。
その遺伝子の多くは、角質の保水力に関与しており、「アトピー性皮膚炎は、皮膚の表面の角質がうまく形成できない」疾患であるとの説が有力です。
角質がうまく形成できなければ皮膚の表面の水分が失われて乾燥肌になってきます。そこで、普段から保湿剤の使用が重要になってきます。
別の論文では、乳児期より保湿を行った場合とそうでない場合ではアトピー性皮膚炎の発症率が違うことも証明されています。つまり、アトピー性皮膚炎の治療で大切なことは、症状が悪化する前より、保湿剤と使って適切なスキンケアを行うことです。